En este mundo donde la recompensa inmediata, la autoexihibición (Instagram, YouTube, etc.) y ser más rápido o haber alcanzado posiciones relevantes antes que el vecino, España ha obtenido un “honor“ inesperado consecuencia del destino: primer fallecimiento en Europa por las fiebres hemorrágicas producidas por el virus Ebola (antigua designación de la enfermedad producida por el virus ebola – EVE-). Tristemente, el padre Miguel Pajares de la orden de San Juan de Dios, fallecía esta semana pasada en Madrid, a pesar de los esfuerzos nacionales en repatriación y cuidados de este ciudadano ejemplar. La tabla que sigue muestra los casos registrados y fallecidos según la organización Healthmap a las 09 horas del 15 de Agosto de 2014.
La magnitud de la epidemia de EVE ha conmocionado también a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tanto, que ha propuesto recomendaciones para controlar la movilidad personal en las zonas afectadas y las de posible tránsito a áreas libres de la enfermedad. Las recomendaciones han llegado al extremo de eximir de controles y ensayos usuales a los medicamentos y pruebas diagnósticas que faciliten la recuperación de la normalidad (que la OMS dice no esperar antes de seis meses).
En Farmacia Corvales nos ha parecido oportuno crear este documento que recoge aspectos históricos, médicos y farmacológicos en torno a la patología asociada a estos virus (los filovirus) que ya han servido para la ficción cinematográfica. El conocimiento nos hará mas reflexivos y proporcionará (esperamos) mejores respuestas sociales.
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| Figura 1. La ficción cinematográfica utiliza en ocasiones fundamentos científicos para sus guiones. La película que se anuncia es un buen ejemplo. |
Según los datos aportados por la web de la OMS (Tabla 1), desde el año 20001 al 2012 se registraron unos 1300 casos con una mortalidad media del 60 %, casi la misma que la registrada desde 1976 hasta 1999 (algo menos de 800 casos con una mortalidad del 67%) manifestando el escaso avance que se ha producido en la tasa de muerte por EVE.
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| Tabla 1. Distribución del número de casos y el de fallecidos desde 1976 hasta 2012. Fuente: elaboración propia de los datos proporcionados por la OMS (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/). |
El mantenimiento de tan elevadas tasas de mortalidad hacen que al menos en parte, siga vigente el prefacio de los resúmenes del International Colloquium on Ebola Virus Infection and Other Haemorrhagic Fevers celebrado en Amberes un año después del descubrimiento del virus Ebola (Figura 2): desconocimiento de formas de tratar la enfermedad, aunque se hayan dado pasos de gigante en medidas para la contención de la epidemia, diagnóstico diferencial, etc.
Fiebres hemorrágicas viajeras: una ciudad europea, un rio africano y dos virus
Los mapas que abren las noticias de este brote tan impresionante corresponden al perfil africano. Sin embargo, para nosotros el escenario relevante está más próximo al mundo europeo de lo que parece. Por eso abrimos nosotros con este mapa comunitario y nos remontamos a 1967 para mencionar al virus Marburg.
Los mapas que abren las noticias de este brote tan impresionante corresponden al perfil africano. Sin embargo, para nosotros el escenario relevante está más próximo al mundo europeo de lo que parece. Por eso abrimos nosotros con este mapa comunitario y nos remontamos a 1967 para mencionar al virus Marburg.
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| Figura 3. La "chincheta" de Google ubica la primera ciidad donde se describieron las mortíferas fiebres producidas por los filovirus. |
En 1967 se descubrió una rara y grave enfermedad infecciosa caracterizada por fiebres hemorrágicas en un grupo especial de personas en Alemania y en lo que en su día se llamó Yugoslavia: manipuladores de monos (importados de Uganda). Se registraron 31 casos a los que se asignó una mortalidad anormalmente alta. Al responsable se le llamó virus Marburg en alusión a la ciudad alemana donde se descubrió (Figura 3) y fue el primer virus de este grupo (filovirus) identificado. Ocho años más tarde se reconoció otro brote de la enfermedad en Zimbabue. El recorte de prensa que se reproduce (Figura 4) destaca la persistencia de la enfermedad en África.
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| Figura 4. Descubrimiento del virus Marburg. Tomada de Murphy, F.A. “The Foundations of Medical and Veterinary Virology". University of Texas Medical Branch http://www.utmb.edu/virusimages/. |
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| Figura 5. Epidemia de fiebre hemorrágica por virus Marburg.Tomada de El País 30/4/2005
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Se reconocen cinco especies de Ebolavirus con denominaciones que aluden a las areas geográficas donde se han aislado: las tres de mayor peligrosidad (ebolavirus Bundibugyo, ebolavirus Zaire; ebolavirus Sudan, y las dos de menor relevancia (ebolavirus Reston y ebolavirus Taï Forest).
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Figura 6. Imagen de microscopía electrónica del virus Ebola Zaire. Es la primera imagen tomada del virus (en 10/13/76 ); fue hecha por el Dr. Murphy, F. A. (CDC ) y sigue ilustrando casi cualquier comentario publicado sobre los filovirus.
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Enfermedad por el virus Ebola
Es una enfermedad vírica aguda grave. Suelen ser típicas la súbita aparición de fiebre, debilidad muscular y dolores musculares, de cabeza y de garganta. A continuación aparecen vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas.
El virus del Ebola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. El contacto con productos análogos de enfermos puede diseminar la infección.
Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. El virus del Ebola se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad.
El periodo de incubación (intervalo desde la infección hasta la aparición de los síntomas) oscila entre 2 y 21 días.
Patogenicidad: ¿Por qué es tan agresivo este virus?
Nos defendemos de las agresiones externas por dos complejos mecanismos de defensa que los especialistas llaman innato o inespecífico y específico o adaptativo. Ambos actúan de forma coordinada: la detección de la agresión y las primeras respuestas las hace el innato y además envía señales químicas para activar los correspondientes elementos de la respuesta inmune específica (especificidad en la que se basan las vacunas).
Tanto el mecanismo específico como el inespecífico actúan por mediación de células y moléculas concretas. La necesaria coordinación entre ambos mecanismos es llevada a cabo fundamentalmente por dos tipos de células: los macrófagos y las células dendríticas (y sus productos), ambas derivadas de un tercer tipo de células llamadas monocitos.
El virus Ebola es capaz de multiplicarse en los monocitos, macrófagos y células dendríticas, alterando por tanto el funcionamiento del sistema inmune en su raíz, con una serie de fenómenos añadidos que aumentan su patogenicidad:
-como estas células viajan por el organismo, cuando están infectadas diseminan elvirus por el interior del cuerpo.
- como el virus interfiere la producción de moléculas moduladoras de la respuesta inmune en las células infectadas, los mecanismos de vigilancia inmunológica dejan de ser eficaces y la infección pasa “inadvertida”.
- como se hiperproducen ciertos reguladores y efectores de la respuesta inmune se añaden los efectos patológicos de una respuesta inmune exagerada en algunos aspectos. Así, los monocitos producen una proteína para la iniciación de la cascada de coagulación de la sangre. Como resultado se acumula trombina y fibrina en los vasos y se bloquea el acceso sanguíneo a los órganos vitales esenciales a la vez que se disemina la coagulación que acaba por bloquear el funcionamiento de numerosos órganos.
Prevención y tratamiento
No hay vacuna disponible. Se están probando varias, pero ninguna está aún disponible para uso clínico.
Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrolitos.
Tampoco hay ningún tratamiento específico, aunque se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos.
La gravedad de la situación recomendó que la OMS admitiera desde el pasado miércoles 11 de agosto, medicamentos para el tratamiento de la EVE que todavía no han alcanzado el estudio previo que caracteriza las mejores farmacología y medicina. Estos medicamentos están siendo fabricados y evaluados con financiación pública y privada (se estaban investigando en el contexto de la prevención de posibles episodios guerra biológica) e incluyen:
-ZMapp, o “suero milagroso· Usado con éxito en dos ciudadanos americanos, ha fracaso en el tratamiento del misionero español Miguel Pajares. No es una vacuna sino una mezcla de tres anticuerpos monoclonales que se unen a proteínas del virus Ebola.
-VSV-EBOV, desarrollado por la Agencia de Salud Publica de Winnipeg (Canadá). El gobierno canadiense concedió los derechos a la compañía estadounidense BioProtection Systems para desarrollarla y ser usada en humanos.
Los dos mas recientes corresponden al TKM-Ébola y BCX4430:
-TKM-Ébola : fabricada por Tekmira (Vancouver, Canadá) basándose en la inactivación de la expresión génica selectiva utilizando lo que llaman los científicos RNA de interferencia que inhibe selectivamente la expresión de ciertas secuencias génicas específicas.
-BCX4430 de BioCryst Pharmaceuticals todavía no ensayado en humanos si bien se ha demostrado que administrado a primates 48 horas tras la infección protege al 100 % de los individuos infectados y es además protector frente a diferentes especies del virus.
Diagnóstico
Antes de diagnosticar un caso de EVE es necesario descartar otras enfermedades con las que se puede confundir sean provocadas por protozoos, por bacterias o por otros virus.
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Tabla 2. Enfermedades que es necesario descartar antes de diagnosticas EVE agrupadas por el tipo de agente productor.
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El virus del Ebola en animales
Aunque los primates no humanos hayan sido la típica fuente de infección para las personas, al menos en los primeros casos, se cree que no son el reservorio del virus, sino huéspedes accidentales, como los seres humanos.
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| Figura 7. Los animales reservorio de la enfermedad son peculiares: son murciélagos frugívoros. |
Realmente la situación no debiera ser inesperada considerando la extensión que el artículo de Calisher y colaboradores (citado en las referencias) destina a describir los virus encontrados en murciélagos. Lo difícil fue relacionar las muertes de los primates por el virus y los murciélagos infectados, que no se pudo conseguir hasta 2005.
Documentos sobre EVE de la OMS.
La información actualizada sobre la situación del evento está disponible en la página web de Brotes Epidémicos de la OMS. Además conviene citar otros documentos:
El documento Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) haemorrhagic fever, de marzo de 2008, que está siendo actualizado, contiene recomendaciones acerca de cómo evitar la infección cuando se proporciona asistencia médica a pacientes con EVE.
La OMS ha elaborado una lista de verificación de precauciones generales que están concebidas para reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos, entre ellos los de origen sanguíneo; su aplicación universal ayudará a prevenir la mayoría de las infecciones transmitidas por exposición a sangre o líquidos corporales.
Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones e incluyen la higiene de las manos, el uso de equipo de protección personal la prevención de los pinchazos de aguja y las lesiones con otros instrumentos cortopunzantes, así como un conjunto de medidas de control ambiental.
Para evitar la introducción de la enfermedad en América la Organización Panamericana de la Salud y la OMS han publicado su documento Enfermedad por el virus del Ebola, implicaciones de la introducción en las Américas. Es de actualización continua de donde se han extraído algunas ideas de su corrección del 13 de agosto de 2014 . El documento tiene una finalidad múltiple:
1-recomedar a los Estados Miembros que sigan vigilantes ante la potencial introducción del EVE en las Américas
2-concienciar y ampliar el conocimiento de la enfermedad en los trabajadores de la salud
3-fortalecer la implementación de las medidas prevención y control de infecciones, en todos los niveles de atención de los servicios de salud.
Referencias y enlaces de interés
Calisher, C.H., JE Childs, HE Field, KV Holmes, T Schountz .Bats: Important Reservoir Hosts of Emerging Viruses..Clinical Microbiology Reviews 19:531-545, 2006.
Bermejo, M., JD Rodríguez- Teijeiro, G Illera, Al Barroso, C Vilà, P Walsh. Ebola Outbreak Killed 5000 Gorillas (2006). Science 314:1564 (2006).
CDC. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/qa-experimental-treatments.html
Murphy F. A. The Foundations of Medical and Veterinary Virology: Discoverers and Discoveries Inventors and Inventions Developers and Technologies.University of Texas Medical Branch http://www.utmb.edu/virusimages/
OMS. Nota descriptiva n.°103 .Enfermedad por el virus del Ebola.
OMS. Brotes epidémicos: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/
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